Torino, 31 marzo 2005. Al seminario organizzato da ANPO
Piemonte e Scuola Medica Ospedaliera Piemontese (SMOP) hanno
partecipato esperti di livello nazionale, svelando un quadro
complesso, difficile, a tratti preoccupante, persino
raccapricciante. Del convegno ANPO pubblicherà, forsa in forma
di volume, i contributi degli specialisti ed i principali
riferimenti normativi. Anticipiamo qualche messaggio lanciato in
questa occasione.
In un periodo relativamente breve, dagli anni '70 agli anni '90,
è cambiato tutto nell'assetto organizzativo e delle
responsabilità del servizio sanitario, ma per alcuni pare che
non sia successo niente. Si parla di magistrati, avvocati ed
assicuratori. In un contesto in cui, come ha ricordato
l'Assessore Regionale alla Sanità del Piemonte, On.le Valter Galante,
l'aspettativa dei pazienti produce il rischio di conflitto sui
risultati delle cure, in cui lo scontro politico si avvale della
salute come campo di battaglia, per quanto improprio, in cui le
aree della gestione e della clinica sono separate ma
interconnesse e talora in competizione.
La responsabilità, specifica Vincenzo Bevilacqua, Magistrato d'Appello 1° sez. penale del Tribunale di Torino, per la legge è presente quando si prevedono sanzioni. La legge si preoccupa di punire gli atti compiuti con dolo o colpa. Dolo e colpa dei primari risalgono al Regio Decreto del 1938, abrogato dalla riforma del DPR 128/69, applicato dal DPR 761/79 (di cui si discute ancora la validità), portato a cessazione (ma non abrogato) dal Decreto legislativo 502/92, finalmente aggiornato dal decreto 229/99. Un complesso caotico di norme, alcune delle quali possiedono una sorta di "attualità esegetica", derivante più dalla prassi quotidiana e da pronuncie della giurisprudenza che dal testo delle norme. Pronuncie che riprendono e traducono in atti concreti le contraddizioni delle leggi: al primario si addebitano spesso pesanti responsabilità, salvo poi sollevarlo da quelle derivanti dalla "gestione amministrativa" delle strutture, lasciandogli quasi solo il potere di "denuncia", non completamente libero dal rischio di essere accusato di "diffamazione" o di "comportamento anti-aziendale".
Ci si poteva attendere dall'Onorevole Michele Vietti, Sottosegretario al Ministero della Giustizia, un intervento politico, giocato come spesso accade su argomentazioni generiche. Al contrario, l'Onorevole Vietti ha esposto competenza e conoscenza profonda dell'argomento, correlando la situazione italiana con quella di altri paesi, come gli USA, in cui sta emergendo la necessità di regolare la spirale delle cause civili in sanità, che comportano costi impropri ed impediscono il miglioramento e persino l'estensione del servizio. Ha richiamato la distinzione tra probabilità statistica e probabilità logica, strumenti del ragionamento in giudizio dall'effetto molto diverso. Le riforme in cantiere, tra cui quelle del Codice Penale, dovrebbero collocare meglio la figura del medico come garante della vita e della salute del paziente rispetto alla colpa collegata al fatto di non impedire il verificarsi di un evento, anche quando non se ne ha la certezza. La cosiddetta "medicina difensiva" comporta conseguenze patologiche: l'abbandono di alcune specializzazioni e l'esplosioni di indagini non appropriate con aumento dei costi. Le alternativa extragiudiziarie alla composizione dei conflitti esistono e sono efficaci, ma non abbiamo ancora sviluppato la prassi di ricorrervi in modo sistematico.
Enrico Tardy, Avvocato del Foro di Torino, ha analizzato la responsabilità penale, cu cui la giurisprudenza offre una ricca e variegata casistica. L'articolo 40 del codice penale (Rapporto di causalita') recita testualmente "Nessuno puo' essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non e' conseguenza della sua azione od omissione." (v. Appendice). Va quindi considerato che non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Ma dove si esplica l'azione, quindi la responsabilità per eventuale colpa, del primario? Nell'azione di indirizzo o in quella di avocazione del caso clinico? Si tratta di un obbligo assoluto di intervenire? Possiamo identificare un obbligo di conoscenza, ossia di acquisire informazioni, ovvero di vigilanza. Ad esempio, si discute se esista un obbligo di manutenzione della strumentazione. Secondo una pronuncia della Cassazione, esulano dai compiti del primario quelli di organizzazione manageriale, come nel caso del decesso causato da un errore dovuto ai contenitori di sostanze velenose. Non è chiaro però se l'articolo 40 comporta automaticamente un "potere impeditivo".
Esiste la culpa in eligendo ma anche la culpa in vigilando. Culpa in eligendo è la «colpa nella scelta». Si riferisce all'ipotesi prevista dall'art. 2049 c.c. (responsabilità del datore di lavoro per i danni arrecati dal fatto illecito dei suoi dipendenti) (v. Appendice) (ad esempio, una culpa in eligendo può essere ascritta alla scelta e dell'adozione delle Linee Guida, v. anche www.eurom.it/medicina/sm/sm19_2_25.html, NdR).
La responsabilità civile per atti di indirizzo e di gestione nell'attività di equipe, esaminata da Roberto Longhin, Avvocato Patrocinante in Cassazione Torino, presenta numerosi aspetti controversi. Si tratta di responsabilità per cattivo uso delle risorse, con conseguenze che possono arrivare alla lesione di immagine dell'ente, secondo la Corte dei Conti. Ma è doveroso chiedersi se il primario esiste ancora. Dal decreto 502/92 si parla di dirigenti, non più di medici, e l'articolo 63 del DPR 761/79 è reso obsoleto e inapplicabile (v. Appendice).
Il decreto 229/99 rafforza questa tendenza e viene considerato dai più un passaggio nodale senza ritorno. Ma nel caso che tutti ricordano dello scambio di farmaci un responsabile effettivamente c'è: è da chiedersi se è questo il fondamento del potere del primario, la funzione di garanzia del paziente, un potere-dovere di controllo impeditivo. Ma quello che prima era l'aiuto, oggi il dirigente, è anch'egli autonomo. Si forma il concetto di concausalità responsabile: si cerca la giustizia o un capro espiatorio? La situazione oggi è paradossale. La giustizia è ferma su principi ormai obsoleti. Oggi non esistono più principi in questo campo.
Stefano Jourdan, Primario di Medicina Legale ASL 1 Torino , ha esplorato la responsabilità medico-legale. Di questa di parla quando si concretizzano danni al paziente. Ma anche in questo ambito riappare l'ambiguità delle leggi.
Dopo il Dercreto 229 (v. Appendice) non ci sono più dirette
responsabilità sul paziente, ma solo quelle organizzative. Il
ruolo unico comporta autonomia operativa dei singoli dirigenti,
medici e non.
Possiamo chiederci se è applicabile in questo ambito l'articolo
1228 del codice civile, ossia la responsabilità per opera di
terzi (v. Appendice). La giurisprudenza purtroppo è andata in
tutte direzioni. Ma sta nelle prerogative del primario la
selezione dei collaboratori, l'acquisto delle attrezzature? O non
è limitato al potere di segnalazione all'amministrazione?
Forse oggi l'unica responsabilità veramente definita sta
nella compilazione della cartella clinica. L'emergenza della
medicina basata sulle evidenza sta influenzando molto il pensiero
dei giudici.
Paolo Dagostino, Prof. Ass. Dipartimento Scienze
Giuridiche, Università di Torino, ha richiamato con grande
competenza i risvolti assicurativi della responsabilità. In
estrema sintesi (per un approfondimento, v. FOGLIO n. 235,
Giugno 2004) la copertura assicurativa serve contro la
rivalsa in cai di colpa grave. Senza perdersi nelle disquisizioni
sulla natira della colpa e della rivalsa, va segnalata la poca
conoscenza del rischio da assicurare. Gestire il rischio vorrebbe
dire accedere la luce nella stanza, conoscere e classificare gli
eventi dannosi. Di questi, solo il 15% riguarda singoli soggetti,
gli altri sono complessi.
Esiste un grosso problema di definizione temporale dell'evento (concetti di Loss Occurrence e Claims Made), che rischia di vanificare la copertura assicurativa. Gli approcci puramente economicistici non danno grandi risultati: la regione Piemonte ha stipulato una polizza unica regionale, affiancandovi un fondo di copertura per i piccoli eventi, ma non ha potuto evitare la lievitazione dei costi (da 29 milioni a 35 milioni di euro). Rimane la facoltà all'Assicurazione del recesso per sinistro e della revisione del contratto. La situazione è molto instabile.
Quanto alla colpa, non possiamo non rilevare che non si cita nessun caso di colpa lieve, che significa che in qualsiasi evento la colpa è grave. Situazione tipicamente italiana: in Germania non esiste il concetto il colpa.
La voce ai primari l'ha data Adriano Ramello, Vicepresidente nazionale ANPO. Una voce pacata, un approccio scientifico, quasi distaccato. Ma un giudizio implacabile sulla presunta responsabilità gestionale dei primari. L'intervento viene sintetizzato dallo stesso autore in un altro articolo.
In conclusione: il tiro alla fune tra la concezione solidaristica e quella privatistica della sanità pubblica non è stato ancora vinto, ma ha strangolato alcuni capri espiatori, tra cui i primari. Le norme hanno tolto loro il controllo diretto sui componenti dell'équipe e la possibilità di procurasi beni e servizi, ma non li hanno sollevati dal rischio di rispondere di danni per errori ed inefficienze.